Anmeldeformular für die Mitgliedschaft

Persönliche Angaben

Name:
Vorname:
Geboren am:
Ich bin hauptberuflich als Apotheker(in) tätig	ja nein
Krankenhausapotheke:
Strasse:
PLZ, Ort:
Leiter(in)	ja nein
Mitarbeiter(in)	ja nein
ganztägig	ja nein
teilzeitbeschäftigt	mit Wochenstunden seit
Akad. Titel:
Weiterbildung:
E-Mail:	Die E-Mail-Adresse hilft der ADKA-Service-Abteilung mit Ihnen Kontakt aufzunehmen. In die ADKA-Mailingliste können Sie sich erst eintragen, wenn Sie Ihre Mitgliedsnummer erhalten haben.

Aufnahme

Ummeldung

Von dem Auszug der Satzung (§§ 1-4; 12) und Geschäftsordnung (§1) habe ich Kenntnis genommen. Ich bin damit einverstanden, dass meine Adresse an den zuständigen Landesverbandsvorsitzenden der ADKA e.V. und an den Deutschen Apothekerverlag weitergegeben wird (DAV). Der DAV sendet jedem ADKA-Mitglied die Zeitschrift Krankenhauspharmazie kostenlos zu. Die Serviceabteilung sendet mir nach Eingang dieser Anmeldung eine Einzugsermächtigung zu. Über die derzeitigen Mitgliedsbeiträge habe ich mich in der Beitragsordnung informiert.

Ermächtigung zum Einzug von Forderungen durch Lastschrift

Hiermit bevollmächtige(n) ich/wir den Bundesverband Deutscher Krankenhausapotheker (ADKA) e.V. ab (bitte Jahr einsetzen) den von mir/uns zu entrichtenden jährlichen Mitgliedsbeitrag bei Fälligkeit zu Lasten meines/unseres Kontos einzuziehen.

Wenn mein/unser Konto die erforderliche Deckung nicht aufweist, besteht seitens des kontoführenden Kreditinstituts keine Verpflichtung zur Einlösung. Teileinlösungen werden im Lastverfahren nicht vorgenommen. Diese Ermächtigung ist jederzeit widerrufbar.

Bitte nutzen auch Sie die Vorteile einer pünktlichen Zahlung und die Annehmlichkeit, keinen Zahlungsvordruck mehr ausfüllen zu müssen. Mit der Teilnahme am Einzugsverfahren sparen Sie Porto und Gebühren und mindern die Kosten der ADKA. Es ist für Sie weder ein Risiko noch irgendeine Verpflichtung mit dieser Erleichterung verbunden.